민주시민 양성교육 신청서
과정명	‘장애인 시민정치와 시민실천’을 위한 민주시민 교육 과정
성 명		생년 월일			성 별	남 □ 여 □
현주소
이메일 주소			휴대폰
장애여부	장애인 □ 비장애인 □ 장애유형( )		회원여부	회원 □ 비회원 □
전체일정참여여부	전체 일정 참여가능 □
편의제공 요청사항	예) 수화통역, 음성파일, 대필, 점자자료, 확대자료 등
소속
주요경력
상기 본인은 위 개인정보 및 제출자료 활용에 동의합니다.
2016 년 월 일 신 청 인 : □
장애우권익문제연구소 이사장 귀하
* 교육신청은 위의 양식에 따라 작성하신 후 이메일로 발송하여 주시기 바랍니다. 이메일 접수(human5364@hanmail.net) * 문의: 장애우권익문제연구소 (☎02-2675-5364 / 02-2675-8153)